Οστεοπόρωση

Οστεοπόρωση

Η οστεοπόρωση, η πιο συνηθισμένη ασθένεια των οστών που επηρεάζει τους ηλικιωμένους, έχει προκαλέσει μεγάλο ενδιαφέρον στις Η.Π.Α. και τη Δυτική Ευρώπη, με την δημοσίευση πολυάριθμων επιστημονικών άρθρων την τελευταία δεκαετία. Η οστεοπόρωση θεωρείται μια μεταβολική ασθένεια των οστών που χαρακτηρίζεται από απώλεια οστικής μάζας και μικροαρχιτεκτονικό εκφυλισμό, φθορά του οστικού ιστού. Η ενημέρωση σχετικά με αυτή την κατάσταση και τις επιπλοκές αυτής είναι πολύ σημαντική διότι η οστεοπόρωση οδηγεί σε αυξημένη ευπάθεια των οστών και κατά συνέπεια σε κατάγματα. Στην πραγματικότητα πρέπει να υπάρξει μια παγκόσμια κατανόηση της οστεοπόρωσης όσον αφορά στην κλινική πρακτική διότι ο θεράπων ιατρός μπορεί να παίζει πολύ σημαντικό ρόλο όταν υπάρξει σωστή διάγνωση στο πρώιμο στάδιο της ασθένειας. Από αυτή την άποψη, η ραδιολογική αξιολόγηση της οστεοπόρωσης μπορεί να βοηθήσει πολύ τον ορθοπαιδικό χειρουργό στη χάραξη της γενικής πορείας της θεραπείας της ασθένειας και των επιπλοκών αυτής.

Ο ορθοπαιδικός χειρουργός είναι ο πρώτος και συχνά ο μοναδικός που κουράρει έναν ασθενή με κατάγματα λόγω ευπάθειας. Επομένως οι ορθοπαιδικοί μπορεί να παίζουν πρωταρχικό ρόλο στην αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης, πράγμα το οποίο περιλαμβάνει θεραπεία της ασθένειας, αποτροπή τραυματισμών από πτώσεις, ειδικό εξοπλισμό για την προστασία της τραυματισμένης περιοχής και ενημέρωση των ασθενών. Συγκεκριμένα, η ενημέρωση του ασθενούς ή της οικογένειας στοχεύει στο να οδηγήσει στην συνειδητοποίηση της φύσης της ασθένειας και της σημασίας της διατροφής, της άσκησης και του γενικού τρόπου ζωής στην πρόληψη της ασθένειας. Ο ορθοπαιδικός χειρουργός μπορεί να συστήσει στον ασθενή μια φαρμακευτική θεραπεία. Το ιατρικό ιστορικό, η εξέταση στο ιατρείο, καθώς και μερικές βασικές εργαστηριακές εξετάσεις θα βοηθήσουν τον ορθοπαιδικό χειρουργό να αποκλείσει πολλές δευτερεύουσες αιτίες οστεοπόρωσης.

Το συγκεκριμένο άρθρο αναλύει την φύση της οστεοπόρωσης και ρίχνει φως στην περιγραφική κατηγοριοποίηση της ασθένειας. Επίσης αναφέρονται περιληπτικά η ορολογία, η παθογένεση και οι παράγοντες κινδύνου, τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά και οι κλινικές κι εργαστηριακές εκδηλώσεις της οστεοπόρωσης. Τέλος παρουσιάζονται οι τεχνικές οστικής πυκνομετρίας που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης καθώς και οι επιλογές θεραπείας που είναι διαθέσιμες.

Οστεοπόρωση: Ονοματολογία και έννοια

Ο όρος οστεοπόρωση προέρχεται από τις λέξεις οστό και πόρος (= μικρή τρύπα). Η οστεοπόρωση αναφέρεται στη μείωση της οστικής μάζας που σχετίζεται με την αυξημένη πορώδη κατάσταση του οστού. Στην πραγματικότητα η οστεοπόρωση χαρακτηρίζεται από ποιοτικά φυσιολογικά αλλά ποσοτικά ελλιπή οστά. Παρομοίως ο όρος οστεοπενία προέρχεται από τις λέξεις οστό και πενία (=φτώχια, έλλειψη). Η οστεοπενία αναφέρεται στη μειωμένη οστική μάζα και είναι ένας όρος που χρησιμοποιείται γενικά για να περιγράψει την αυξημένη ακτινοδιαπερατότητα των οστών.

Ο κλινικός ορισμός της οστεοπόρωσης απαιτεί την παρουσία ενός κατάγματος που δεν έχει προέλθει από τραυματισμό. Στην πραγματικότητα η εφαρμοσιμότητα του κλινικού ορισμού της οστεοπόρωσης είναι περιορισμένη διότι απαιτεί την εμφάνιση κατάγματος, πράγμα το οποίο όμως υπονοεί πως η ασθένεια πρέπει να βρίσκεται σε προχωρημένο στάδιο. Κατά μία έννοια είναι σαν να απαιτείται εγκεφαλικό επεισόδιο για τη διάγνωση της υπέρτασης. Ο ιστολογικός ορισμός της οστεοπόρωσης απαιτεί την παρουσία οστών φυσιολογικών σε σύσταση αλλά μειωμένων σε ποσότητα. Παρόλ’αυτά όμως η χρήση ιστοπαθολογικής εξέτασης για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης είναι περιορισμένη επειδή περιλαμβάνει επεμβατικές, ακριβές και επίπονες διαδικασίες όπως η βιοψία των οστών. Επιπλέον, η αποτελεσματικότητα της ιστομορφομετρίας βιοψίας της λαγόνιου ακρολοφίας αμφισβητείται, καθώς ένα μικρό δείγμα από την περιοχή του λαγόνιου οστού δεν μπορεί να είναι αντιπροσωπευτικό της ποιότητας των οστών σε περιοχές όπως η σπονδυλική στήλη ή το ισχίο.

Το 1994, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας όρισε την οστεοπόρωση ως οστική πυκνότητα σε ορυκτά > 2,5 σταθερών αποκλίσεων κάτω του μέσου όρου ενός νεαρού ενήλικα. Ως οστεοπενία (χαμηλή οστική μάζα) ορίστηκε η οστική πυκνότητα σε ορυκτά 2,5 σ.α. του μέσου όρου ενός νεαρού ενήλικα. Παρόλο που ο ορισμός της οστεοπόρωσης με βάση τη χαμηλή οστικής μάζα και τα κατάγματα είναι ακριβής, έχει μόνο περιορισμένες κλινικές εφαρμογές σε σύγκριση με τον ορισμό που προτείνεται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Πίνακας 1).

Πίνακας 1

Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας

Κατηγοριοποίηση Οστεοπόρωσης με βάση την οστική πυκνότητα

Διάγνωση Διαγνωστικά Κριτήρια

Φυσιολογικό *Εύρημα >-1

Οστεοπενία -2,5

Οστεοπόρωση Εύρημα < 22,5 (δίχως κατάγματα ευπάθειας)

Οστεοπόρωση σε προχωρημένο στάδιο Εύρημα <-2,5 (με κατάγματα ευπάθειας)

*αναφερόμαστε σε σταθερή απόκλιση του μέσου όρου των νεαρών ενηλίκων

Κατηγοριοποίηση

Η οστεοπόρωση κατηγοριοποιείται ως πρωτογενής (ιδιοπαθής) και δευτερογενής. Η πρωτογενής μορφή της οστεοπόρωσης, που είναι η πιο κοινή μορφή της ασθένειας, υποδιαιρείται στον τύπο Ι (μετακλιμακτηριακή οστεοπόρωση ή σχετική με τη λειτουργία των οστεοκλαστών) και τον τύπο ΙΙ ( που σχετίζεται με την ηλικία, το γήρας ή τη λειτουργία των οστεοβλαστών). Όσον αφορά τον τύπο Ι της πρωτογενούς οστεοπόρωσης φαίνεται πως οι γυναίκες έχουν μεγαλύτερη προδιάθεση, καθώς επηρεάζονται έξι φορές περισσότερο από τους άντρες. Η μορφή αυτή της οστεοπόρωσης σχετίζεται με τη δραματική μείωση των οιστρογόνων κατά την εμμηνόπαυση, επηρεάζει κυρίως τις οστικές δοκίδες και συναντάται πιο συχνά στις γυναίκες που έχουν πρόσφατα μπει στην εμμηνόπαυση. Η οστεοπόρωση τύπου Ι εμφανίζεται στις γυναίκες ηλικίας 48 – 52 περίπου ή και νωρίτερα σε περιπτώσεις γυναικών με διαταραχές στην έμμηνο ρύση τους (όπως αθλήτριες με δευτερογενή αμηνόρροια ή γυναίκες που έχουν υποστεί ωοθηκεκτομή). Αυτή η μορφή οστεοπόρωσης χαρακτηρίζεται από ταχεία απώλεια οστικής μάζας και είναι υπεύθυνη για κατάγματα σε σημεία όπου βρίσκεται πληθώρα οστικών δοκίδων όπως η σπονδυλική στήλη και το οστό της κερκίδας.

Ο τύπος ΙΙ της πρωτογενούς οστεοπόρωσης επηρεάζει τις γυναίκες δυο φορές συχνότερα από ότι τους άντρες. Αυτή η μορφή ασθένειας έχει να κάνει με το γήρας, τη χρόνια έλλειψη ασβεστίου, την αυξημένη ορμονική δραστηριότητα παραθυρεοειδούς και το μειωμένο οστικό σχηματισμό. Έχει υπολογιστεί πως οι γυναίκες σε όλη τους τη ζωή μπορεί να χάσουν μέχρι το 50% και 35% οστικών δοκίδων και φλοιού, ενώ οι άντρες χάνουν περίπου τα δύο τρίτα αυτών των ποσοστών. Συγκεκριμένα η οστική πυκνότητα του μηριαίου οστού μειώνεται στη διάρκεια της ζωής μας περίπου 58% και 39% για τις γυναίκες και τους άντρες αντίστοιχα, ενώ η οστική πυκνότητα της μεσοτροχαντήριου περιοχής του μηριαίου οστού μειώνεται περίπου 53% και 35% αντίστοιχα.

Με το πέρασμα των χρόνων, έχουμε προοδευτική απώλεια οστικής μάζας, πράγμα το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε κατάγματα στο ισχίο, στο βραχιόνιο οστό και την πύελο. Στους άντρες άνω των 50 ετών η απώλεια οστικής μάζας συμβαίνει με ρυθμό 0,4% ετησίως, ενώ στις γυναίκες ηλικίας άνω των 35 ετών η απώλεια της οστικής μάζας πραγματοποιείται με ρυθμό 0,75% – 1% κάθε χρόνο, γεγονός το οποίο αυξάνεται μετά την εμμηνόπαυση σε ποσοστό 2% – 3%. Η απώλεια οστικής μάζας κατά τη διάρκεια της εμμηνόπαυσης έχει υπολογιστεί πως κυμαίνεται μεταξύ 15% με 20% και 10% με 15% αντίστοιχα. Η οστεοπόρωση επηρεάζει τις γυναίκες κάτω των 80 ετών τέσσερις φορές συχνότερα από ότι τους άντρες, ενώ μετά την ηλικία αυτή δεν υπάρχει διαφορά στη συχνότητα που η ασθένεια προσβάλλει τους άντρες και τις γυναίκες. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφερθεί πως η οστεοπόρωση προσβάλλει τις γυναίκες συχνότερα από ότι τους άντρες λόγω του ότι οι άντρες φτάνουν να έχουν περισσότερη οστική μάζα σε πλήρη ανάπτυξη, κι επιπλέον δεν βιώνουν εμμηνόπαυση. Αν θα θέλαμε να κάνουμε μια σύγκριση, οι γυναίκες σε πλήρη ανάπτυξη φτάνουν να έχουν 30% λιγότερη οστική μάζα από τους άντρες σε πλήρη ανάπτυξη.

Υπάρχουν πολυάριθμες αιτίες που σχετίζονται με τη δευτερογενή οστεοπόρωση. Οι συχνότερες από αυτές παρουσιάζονται στον πίνακα 2.

Πίνακας 2

Αιτίες Δευτερογενούς Οστεοπόρωσης

Σχετικές με το μεταβολισμό

Υπερλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων

Υπερθυρεοειδισμός

Υπερπαραθυρεοειδισμός

Υπογοναδισμός

Ακρομεγαλία

Σακχαρώδης Διαβήτης

Εγκυμοσύνη

Φάρμακα

Στεροειδή

Αντισπασμωδικά

Ηπαρίνη

Κυκλοσπορίνη

Αντιόξινα περιέχοντα αργίλιο

Μεθοτρεξάτη

Κληρονομικές ασθένειες

Εγκεφαλογενής λιποείδωση

Ατελής οστεογένεση

Δερματοσπαραξία/Νόσος-Ehlers Danlos

Σύνδρομο μαστοκυττάρωσης

Ομοκυστινουρία

Ωχρονοσία

Διατροφικές διαταραχές

Πλημμελής διατροφή

Έλλειψη ασβεστίου

Αλκοολισμός

Σκορβούτο

Γαστρεντερικές ασθένειες

Φλεγμονώδης ασθένειες των εντέρων

Γαστρεκτομή

Αιμοχρωμάτωση

Προϊούσα φακοειδής εκφύλιση

Ηπατική ανεπάρκεια

Αιματολογικές ασθένειες

Λευχαιμία

Λέμφωμα

Πολλαπλό μυέλωμα

Αιμολυτική αναιμία

Παθογένεση και παράγοντες κινδύνου

Η αιτία και η παθοφυσιολογία της οστεοπόρωσης δεν έχουν γίνει πλήρως κατανοητά. Γενικά η εξέλιξη της οστεοπόρωσης προκύπτει από τη σχετική αύξηση της απορρόφησης των οστών αναλογικά με του σχηματισμού των οστών. Αυτή η διαταραχή του οστικού μεταβολισμού μπορεί να προκύψει μέσω μιας αύξησης της απορρόφησης των οστών ή μιας μείωσης του σχηματισμού των οστών ή και των δύο. Η ιστοπαθολογική ανάλυση του οστεοπορωτικού οστού δείχνει μικροαρχιτεκτονικό εκφυλισμό με τη μορφή διάτρησης των οστικών δοκίδων και αποκόλλησης. Η προκύπτουσα μικρή οστική μάζα είναι ελλιπούς δομικής πληρότητας. Τα αποδυναμωμένα οστά δεν μπορούν να αντέξουν το μηχανικό φορτίο του σκελετού κι έτσι προκύπτουν κατάγματα.

Η ταυτοποίηση των παραγόντων κινδύνου για την οστεοπόρωση είναι πολύ σημαντική διότι θα συνεισφέρει στην κατανόηση της αιτιολογίας της ασθένειας, ενώ μπορεί να επιτρέψει την ανάπτυξη προληπτικών μεθόδων. Συχνά, ορισμένοι παράγοντες κινδύνου μπορεί να σχετίζονται με πρωτογενή ή δευτερογενή οστεοπόρωση. Οι παράγοντες κινδύνου συνοψίζονται στον Πίνακα 3.

Πίνακας 3

Παράγοντες κινδύνου σχετικοί με την οστεοπόρωση

Έλλειψη οιστρογόνων

Θετικό ιατρικό ιστορικό

Ύπαρξη οστεοπορωτικού κατάγματος

Αδρανής τρόπος ζωής

Αδύνατος σκελετός

Κάπνισμα

Αλκοολισμός

Χρόνια υπερβολική κατανάλωση καφεΐνης, πρωτεΐνης ή νατρίου

Κακή διατροφή

Νευρική ανορεξία και βουλιμία

Χαμηλή πρόσληψη ασβεστίου ή βιταμίνης D

Γήρας

Θηλυκό γένος

Εθνική καταγωγή

Καυκάσιοι

Ασιάτες

Μεγαλύτερο μήκος ισχιακού άξονα

Πρόβλεψη παραγόντων κινδύνου

Προφανώς η πρόβλεψη της εξέλιξης της οστεοπόρωσης δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί σύμφωνα με τους παράγοντες κινδύνου και μόνο. Παρόλο που η δύναμη των οστών εξαρτάται από αρκετούς παράγοντες όπως η δομή των οστών και το μέγεθος, οι υλικές ιδιότητες του συνόλου των οστών, και η ικανότητα επούλωσης των μικροκαταγμάτων, θα λέγαμε πως η οστική πυκνότητα είναι ο σημαντικότερος παράγοντας στον καθορισμό της ευπάθειας των οστών, υπεύθυνη για το 75% με 85% των διακυμάνσεων στην τελική δύναμη των οστών. Μείωση οστικής πυκνότητας 10% κάτω του μέσου όρου για τους ενήλικες αυξάνει τον κίνδυνο κατάγματος δύο με τρεις φορές. Για να γίνει πιο κατανοητή αυτή η σχέση μεταξύ της χαμηλής οστικής πυκνότητας και του κινδύνου κατάγματος έχει παραλληλιστεί με τη σχέση μεταξύ υψηλής χοληστερόλης και του κινδύνου εμφράγματος του μυοκαρδίου, ή τη σχέση υψηλής πίεσης και του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου. Όμως, έχει αποδειχθεί πως η αξία μέτρησης της οστικής μάζας για να κάνουμε πρόβλεψη του κινδύνου εμφάνισης κατάγματος είναι συγκριτικά πολύ μεγαλύτερη από αυτήν της μέτρησης της αρτηριακής πίεσης ή του επιπέδου χοληστερόλης για την πρόβλεψη εγκεφαλικού επεισοδίου ή εμφράγματος του μυοκαρδίου, αντίστοιχα.

Επιδημιολογία

Η οστεοπόρωση είναι η συνηθέστερη μεταβολική ασθένεια των οστών και μια από τα κυρίαρχα χρόνια προβλήματα υγείας που σχετίζονται με το γήρας. Στην πραγματικότητα η οστεοπόρωση επηρεάζει το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού και αποτελεί μέγιστο δημόσιο πρόβλημα υγείας. Το Εθνικό Ίδρυμα για την οστεοπόρωση στις Η.Π.Α. υπολογίζει πως πάνω από 10 εκατομμύρια άνθρωποι στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής έχουν οστεοπόρωση και πως 18 εκατομμύρια ακόμα βρίσκονται στις ομάδες κινδύνου. Αξίζει να συγκρίνει κανείς πως ένα 30 με 54 του πληθυσμού των Η.Π.Α. υποφέρουν από υπέρταση. Σύμφωνα με τον Διεθνή Οργανισμό Υγείας, 54% (16,8 εκατομμύρια) λευκών γυναικών που βρίσκονται στην εμμηνόπαυση στις Η.Π.Α. έχουν οστεοπενία, 30% (9,4 εκατομμύρια) έχουν οστεοπόρωση, και περίπου 16% έχουν οστεοπόρωση οσφυϊκού σπονδύλου ή ισχίος. Ενδιαφέρον παρουσιάζει και ο υπολογισμός του ότι οι λευκές γυναίκες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να πάθουν οστεοπόρωση ισχίος με ποσοστό περίπου 16%, ενώ αυτό το ποσοστό για τις γυναίκες ισπανικής φυλής γίνεται 16%, και μόνο 10% για τις αφρικοαμερικανές. Γενικά οι λευκές γυναίκες ηλικίας άνω των 65 ετών έχουν δυο φορές περισσότερες πιθανότητες να υποστούν κάποιο κάταγμα από ότι οι αφροαερικανές, ενώ οι γυναίκες ισπανικής καταγωγής βρίσκονται σε μια ενδιάμεση κατάσταση. Υπολογίζεται πως 23 εκατομμύρια γυναίκες στις Η.Π.Α. ηλικίας άνω των 50 ετών αντιμετωπίζουν σημαντικό κίνδυνο να αναπτύξουν ένα οστεοπορωτικό κάταγμα. Αυτός ο αριθμός αναμένεται να αυξηθεί στα 33 εκατομμύρια γυναίκες μέχρι το έτος 2015.

Αξιολογώντας τα παραπάνω στοιχεία γίνεται αντιληπτό πως θα πρέπει να δοθεί μεγάλη σημασία στην πλήρη κατανόηση της ασθένειας και στην έγκυρη διάγνωση και θεραπεία, πράγμα το οποίο θα βοηθήσει στην αποφυγή περιστατικών οστεοπορωτικών καταγμάτων. Στην προσπάθεια αντιμετώπισης και θεραπείας αυτής της ασθένειας έχουμε σύμμαχο τις εξελίξεις στις μεθόδους μέτρησης της οστικής πυκνότητας και την ανακάλυψη νέων κι αποτελεσματικών φαρμάκων για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης.

Κλινικές εκδηλώσεις

Η οστεοπόρωση έχει συχνά περιγραφεί ως η σιωπηλή επιδημία λόγω των κλινικών συμπτωμάτων που συνήθως δεν παρουσιάζονται ή είναι ελαφριάς μορφής μέχρι τη στιγμή που θα εμφανιστεί ένα κάταγμα. Οι σοβαρότερες κλινικές εκδηλώσεις της οστεοπόρωσης είναι τα κατάγματα και οι επιπλοκές τους. Τα οστεοπορωτικά κατάγματα συχνά ακολουθούν μια πτώση από όρθια θέση ή μπορεί να συμβούν ταυτόχρονα. Έχουν εντοπιστεί αρκετοί παράγοντες που αυξάνουν τις πιθανότητες να συμβούν πτώσεις, συμπεριλαμβανομένου νευρολογικών και μυοσκελετικών διαταραχών, καρδιαγγειακών διαταραχών, διαταραχων την όραση, χρήση ηρεμιστικών, χαμηλός φωτισμός, χαλασμένα πατώματα, διασκορπισμένα χαλάκια ή και σκαλιά.

Στους ηλικιωμένους, η μειωμένη αντίσταση στον τραυματισμό προκαλείται επίσης από το γεγονός του ότι δεν υπάρχει επαρκής κάλυψη μαλακού ιστού γύρω από το ισχίο που σε φυσιολογικές συνθήκες βοηθά να απορροφάται η κινητική ενέργεια στα σημεία επαφής. Επομένως τα άτομα με περιττό λίπος ή με καλά γυμνασμένους μύες έχουν λιγότερες πιθανότητες να πάθουν κάταγμα ισχίος.

Ενώ τα κατάγματα στο ισχίο και τον καρπό είναι πολύ δραματικά γεγονότα, τα κατάγματα στην σπονδυλική στήλη μπορεί να είναι σιωπηλά αλλάτελικά μπορεί να προκαλέσουν κύφωση και απώλεια ύψους. Το επισόδειο με οξύ πόνο που νιώθουν ορισμένοι ασθενείς με κατάγματα στην σπονδυλική στήλη γενικά σταματά μετά από 4 με 6 εβδομάδες. Κάποιο σοβαρό κάταγμα ή κατάγματα στην σπονδυλική στήλη μπορεί να προκαλέσουν ανυπόφορο πόνο και τελικά να έχουν σοβαρές επιπτώσεις τόσο στη σωματική όσο και στην ψυχική υγεία. Ενδιαφέρον προκαλεί το γεγονός πως τα οστεοπορωτικά κατάγματα της σπονδυλικής στήλης δεν συνοδεύονται συνήθως από νευρολογικές επιπλοκές.

Εργαστηριακά Ευρήματα

Οι εργαστηριακές αναλύσεις δεν έχουν μεγάλη αξία στην διάγνωση της οστεοπόρωσης αλλά είναι σημαντικές στο να αποκλειστεί η παρουσία κάποιον άλλων ασθενειών μεταβολισμού των οστών. Γενικά οι εργαστηριακές εξετάσεις ρουτίνας παρουσιάζονται φυσιολογικές για τους ασθενείς που πάσχουν από οστεοπόρωση, συμπεριλαμβανομένων των εξετάσεων για ασβέστιο και φώσφορο. Οι τιμές ορμόνης παραθυρεοειδούς και βιταμίνης D είναι συνήθως επίσης φυσιολογικές. Όμως σε ορισμένους ασθενής με οστεοπόρωση μπορεί να εντοπιστούν αυξημένες τιμές ορμόνης παραθυρεοειδούς, που οφείλεται μάλλον σε δευτερεύοντα υπερπαραθυρεοειδισμό που προκαλείται από την έλλειψη ασβεστίου. Οι εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να δείξουν μειωμένα επίπεδα 1,25 υδροξυβιταμίνης D (1,25 D) λόγω μειωμένης νεφρικής λειτουργίας, ή μειωμένα επίπεδα 25-D λόγω έλλειψης από το διαιτολόγιο.

Στους άντρες ασθενείς, γίνεται μέτρηση τεστοστερόνης για να αποκλειστεί ο υπογοναδισμός ως μέρος της έρευνας για μια υποθάλπουσα, μη αναγνωρισμένη ασθένεια. Πραγματοποιούνται επίσης ανοσοηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών και ούρων και εξέταση μυελού των οστών για να αποκλειστεί πολλαπλό μυέλωμα. Επίσης γίνεται μέτρηση τριιωδοθυρονίνης και θυροξίνης για να αποκλειστεί η διάγνωση για υπερθυρεοειδισμό.

Τεχνικές Οστικής Πυκνομετρίας

Στη διάγνωση της οστεοπόρωσης χρησιμοποιούνται πολλές τεχνικές. Θα δώσουμε έμφαση στις τεχνικές οστικής πυκνομετρίας που χρησιμοποιούνται ευρέως, αποκλείοντας αυτές που έχουν ξεπεραστεί ή αυτές που βρίσκονται σε πειραματικό στάδιο και δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε μια κλινική εξέταση ρουτίνας.

Τεχνική της απορροφησιομέτρησης ακτινών Χ διπλής ενέργειας (Dual Energy X-Ray Absorptiometry, D.X.A.)

Η παραπάνω τεχνική για το ισχίο και την σπονδυλική στήλη αποτελεί την κυριότερη εξέταση στην αξιολόγηση της οστικής πυκνότητας σε ανόργανα άλατα. Βασίζεται στη μέτρηση της μεταβίβασης μέσα από το σώμα ραδιογραφικών ακτινών δύο διαφορετικών ενεργειών φωτονίων. Τα θετικά αυτής της μεθόδου είναι η μεγάλη ακρίβεια, ο μικρός χρόνος της διαδικασίας, η μικρή δόση ραδιενέργειας και σταθερή βαθμονόμηση. Η τεχνική της απορροφησιομέτρησης ακτινών Χ διπλής ενέργειας είναι πολύ σημαντική για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης, την αξιολόγηση του κινδύνου που διατρέχει ασθενής να πάθει κάποιο κάταγμα καθώς και για την παρακολούθηση του πως αντιδρά ο ασθενής στη θεραπεία. Τα σημεία του σκελετού που φαίνεται λανθασμένα πως έχουν υψηλές μετρήσεις οστικής πυκνότητας σε ανόργανα άλατα θα πρέπει να αποκλείονται από την ανάλυση. Συγκεκριμένα, κάποια εκφυλιστική ασθένεια, κατάγματα, η εκτός των οστών αποτιτάνωση, ορθοπαιδικές συσκευές αλλά και προηγούμενες επεμβάσεις αποτελούν τις συχνότερες πηγές σφάλματος.

Πρόσφατα υπάρχει ενδιαφέρον για τη χρησιμοποίηση σχετικά φθηνότερων, μικρότερων συστημάτων τεχνικής της απορροφησιομέτρησης ακτινών Χ διπλής ενέργειας για την αξιολόγηση του περιφερειακού σκελετού. Τα σημεία που μπορούμε να αξιολογήσουμε με αυτή τη μέθοδο είναι το χέρι, το αντιβράχιο, και την πτέρνα. Παρόλ’αυτά όμως οι μετρήσεις που προκύπτουν από αυτές τις συσκευές δεν μπορούν να ερμηνευτούν με βάση τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, με αποτέλεσμα, εάν δεν αλλάξει αυτή η νοοτροπία, η χρήση τους και οι εφαρμογές τους να είναι περιορισμένες.

Ποσοτική υπολογιστική τομογραφία (Quantitative Computed Tomography)

Η ποσοτική υπολογιστική τομογραφία αποτελεί μια εδραιωμένη τεχνική μέτρησης της οστικής πυκνότητας στον αξονικό (ισχίο και σπονδυλική στήλη) και περιφερειακό σκελετό (αντιβράχιο και κνήμη). Παρόλο που η ποσοτική υπολογιστική τομογραφία μπορεί να πραγματοποιηθεί σε κανονικούς αξονικούς τομογράφους, απαιτούνται επίσης ένα συγκεκριμένο λογισμικό πρόγραμμα και μια συσκευή προσομοιώσεως των in vivo επιδράσεων της ακτινοβολίας στους ιστούς (ομοιώματα αναφοράς) (calibration phantom). Αυτό συνήθως περιέχει ασβεστούχο υδροξυαπατίτη που παρακολουθείται ταυτόχρονα ή ξεχωριστά από τον ασθενή για να έχουμε μια γραμμική καμπύλη από την οποία παίρνουμε τις τιμές σχετικές με την οστική πυκνότητα. Η ποσοτική υπολογιστική τομογραφία χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση του κινδύνου καταγμάτων στη σπονδυλική στήλη, τη μέτρηση της απώλειας οστικής μάζας που σχετίζεται με την ηλικία, καθώς και εξετάσεις μετά από μια επέμβαση. Στην πραγματικότητα, η ποσοτική υπολογιστική τομογραφία αποτελεί τη μοναδική μέθοδο που επιτρέπει την ξεχωριστή αξιολόγηση των περιοχών όπου βρίσκονται δοκιδωτά οστά και οστικός φλοιός. Αυτό το πλεονέκτημα που μας δίνει η ποσοτική υπολογιστική τομογραφία αυξάνει την ευαισθησία στην ανίχνευση των αλλαγών στην οστική πυκνότητα, καθώς η οστεοπόρωση καταλήγει σε μεγαλύτερη σχετική απώλεια δοκιδωτών οστών παρά οστικού φλοιού. Επιπλέον, η ποσοτική υπολογιστική τομογραφία είναι ο μόνος τρόπος για να έχουμε προσδιορισμό σε τρεις διαστάσεις της πραγματικής ογκομετρικής πυκνότητας (mg/cm3) δοκιδωτών οστών και οστικού φλοιού. Παρόλο που η ποσοτική υπολογιστική τομογραφία είναι η πλέον ευαίσθητη μέθοδος οστικής πυκνομετρίας, είναι λιγότερο ακριβής, πολυέξοδη και περιλαμβάνει μεγαλύτερη δόση ραδιενέργειας από ότι η τεχνική της απορροφησιομέτρησης ακτινών Χ διπλής ενέργειας (D.X.A.).

Τρισδιάστατη ή Ογκομετρική Ποσοτική υπολογιστική τομογραφία (Three-Dimensional (3D) or Volumetric Quantitative Computed Tomography

Ενώ η ποσοτική υπολογιστική τομογραφία βασίζεται σε χαρακτηρισμό δύο διαστάσεων των σπονδυλωτών δοκιδωτών οστών, η τρισδιάστατη ή ογκομετρική ποσοτική υπολογιστική τομογραφία περιλαμβάνει όλο το οστό ή την υποπεριοχή, όπως τον αυχένα του μηριαίου ή το σπονδυλικό σώμα, με πολλές κατόψεις ή σπειροειδείς σαρώσεις. Η τρισδιάστατη ή ογκομετρική ποσοτική υπολογιστική τομογραφία όχι μόνο υπολογίζει την οστική πυκνότητα της περιοχής που μας ενδιαφέρει, αλλά επιτρέπει επίσης να γίνεται ξέχωρα ανάλυση δοκιδωτών οστών και οστικού φλοιού. Λόγω του ότι έχουμε ακριβή και λεπτομερή ογκομετρική ανάλυση μπορούν επίσης να γίνουν σημαντικές γεωμετρικές και βιο-μηχανολογικές αξιολογήσεις σχετικές με την δύναμη των οστών. Επομένως η ογκομετρική ποσοτική υπολογιστική τομογραφία μπορεί να παρέχει πληροφορίες σχετικά με την αρχιτεκτονική και τις μηχανικές ιδιότητες των οστών, ξεπερνώντας ακόμα και αυτές τις ικανότητες της D.X.A. Τέλος, λόγω του ότι οι μετρήσεις της ογκομετρικής ποσοτικής υπολογιστικής τομογραφίας δεν εξαρτώνται σε τόσο μεγάλο βαθμό από το χειριστή του μηχανήματος όπως στην κλασσική ποσοτική υπολογιστική τομογραφία, η ακρίβεια των μετρήσεων μπορεί να βελτιωθεί κατά πολύ. Οι σαρωτές περιφερειακής ποσοτικής υπολογιστικής τομογραφίας συγκρινόμενοι με συστήματα για ολόκληρο το σώμα, είναι λιγότερο ακριβοί και πιο φιλικοί στον χειριστή, ενώ διατηρούν την ικανότητα ανεξάρτητης ανάλυσης δοκιδωτών οστών και οστικού φλοιού, καθώς και την ικανότητα τρισδιάστατης απεικόνισης.

Ποσοτική υπερηχογραφία (Quantitative Ultrasonography)

Παρόλο που η D.X.A. αποτελεί προς το παρόν την πλέον διαδεδομένη μέθοδο οστικής πυκνομετρίας, σε ορισμένα μέρη του κόσμου υπάρχει περιορισμένη διαθεσιμότητα σχετικά με αυτή την τεχνική. Αυτό το γεγονός έκανε τον κόσμο να αναζητά τεχνικές που να είναι εύκολες στη μετακίνηση και λιγότερο ακριβές, όπως η ποσοτική υπερηχογραφία. Επιπλέον, αυτό που κάνει αυτή τη μέθοδο ελκυστικότερη ως εναλλακτική διαγνωστική εξέταση, είναι η ευκολία στη χρήση και η μη ανάγκη έκθεσης σε ιονίζουσα ραδιενέργεια. Σε αντίθεση με άλλες τεχνικές πυκνομετρίας που μετρούν την οστική πυκνότητα, η ποσοτική υπερηχογραφία μπορεί επίσης να αξιολογήσει άλλα δομικά ή μηχανικά χαρακτηριστικά των οστών, όπως η δυσκαμψία και η ελαστικότητα. Συγκεκριμένα, η ποσοτική υπερηχογραφία βασίζεται στην ταχύτητα του ήχου και τις παραμέτρους επιβράδυνσης υπέρηχου ευρέως φάσματος. Γενικά, η ταχύτητα του ήχου και η επιβράδυνση υπέρηχου ευρέως φάσματος μειώνονται μέσα στο οστεοπορωτικό οστό. Αυτές οι ποσοτικές παράμετροι υπερηχογραφίας προβλέπουν, με παρόμοια αποτελεσματικότητα όπως η D.X.A., κατάγματα σε καρπό και ισχίο σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση. Οι μετρήσεις της υπερηχογραφίας μπορούν να εφαρμοστούν μόνο στον περιφερικό σκελετό (πτέρνα, επιγονατίδα, κνήμη και φάλαγγα του χεριού). Έρευνες έχουν δείξει πως δεν υπάρχει απόλυτη συμφωνία στη διάγνωση με ποσοτική υπερηχογραφία της πτέρνας και στη διάγνωση με D.X.A. σημείων του άξονα, πράγμα που μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση. Η τελευταία μπορεί εσφαλμένα να καθησυχάσει ή να ανησυχήσει κάποιους ασθενείς.

Ακτινογράφηση (Radiogrammetry)

Η ακτινογράφηση μετρά το πάχος του φλοιού και το γενικό πλάτος του οστού, κυρίως στα μετακάρπια και στις φάλαγγες του χεριού. Η αναλογία μεταξύ αυτών των δύο μετρήσεως εκφράζεται σαν ένας δείκτης που μοιάζει αρκετά με αυτόν της οστικής πυκνότητας όπως αυτή υπολογίζεται με την D.X.A. Η ακτινογράφηση είχε θεωρηθεί ως απαρχαιωμένη μέθοδος, μέχρι την πρόσφατη εμφάνιση της ψηφιακής ακτινογράφησης ακτινών Χ (DXR) που έχει βελτιώσει την ακρίβεια στην διάγνωση. Η ακτινογράφηση είναι σχετικά φθηνή κι εύκολη τεχνική, ενώ απαιτεί ελάχιστη έκθεση σε ραδιενέργεια.

Ακτινογραφική απορροφησιομετρία

Στην ακτινογραφική απορροφησιομετρία ακτινογραφείται το προς εξέταση σημείο μαζί με μία μικρή σφήνα βαθμονόμησης από αργίλλιο. Στην ακτινογραφική απορροφησιομετρία η σύγκριση της οπτικής πυκνότητας του προς εξέταση ακτινογραφούμενου σημείου με αυτή της σφήνας βαθμονόμησης μας δίνει μια τιμή οστικής πυκνότητας σε αναλογία με τις αντίστοιχες τιμές του αργιλλίου. Η μέθοδος αυτή περιορίζεται στον περιφερικό σκελετό με μικρή υπερκάλυψη από μαλακό ιστό (όπως το μετακάρπιο, η φάλαγγα). Αυτή η τεχνική είναι φθηνή και εύκολη, αλλά απαιτεί προσεκτικό ποιοτικό έλεγχο για να δώσει χρήσιμα αποτελέσματα.

Θεραπείες για την οστεοπόρωση

Την τελευταία δεκαετία έχουν χρησιμοποιηθεί πολλά φάρμακα σε μια προσπάθεια αντιμετώπισης της οστεοπόρωσης. Τα φάρμακα που προτείνονται από τους θεράποντες ιατρούς και που έχουν εγκριθεί από το Διεθνή Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων περιλαμβάνουν συνήθως οιστρογόνα, καλσιτονίνη, αλενδρονάτη, ραλοξιφένη και ριζεδρονάτη. Υπάρχουν επίσης πολλά άλλα φάρμακα καθώς και συνδυασμοί θεραπειών, που βρίσκονται όμως σε ερευνητικό στάδιο.

Οιστρογόνα: Η ορμονοθεραπεία με οιστρογόνα ήταν για πολλά χρόνια η κύρια μέθοδος θεραπείας και πρόληψης της οστεοπόρωσης και των καταγμάτων από ευπάθεια των οστών. Η θεραπεία με οιστρογόνα δρα ώστε να εμποδιστεί η απορρόφηση των οστών και να αποθηκευτεί το ασβέστιο στο έντερο και τα νεφρά. Πέντε χρόνια χρήσης οιστρογόνων μειώνει τα κατάγματα στην σπονδυλική στήλη κατά 50% με 80%, καθώς και άλλους τύπους καταγμάτων, συμπεριλαμβανομένου του ισχίου και του καρπού κατά ποσοστό περίπου 25%. Στην πραγματικότητα τα οφέλη από τη θεραπεία με οιστρογόνα δεν περιορίζονται μόνο στο μυοσκελετικό σύστημα, καθώς έχει αποδειχθεί πως η θεραπεία με οιστρογόνα μειώνει επίσης την πιθανότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων. Η θεραπεία με οιστρογόνα φαίνεται πως είναι αποτελεσματική όταν ακολουθηθεί μέσα σε 5 χρόνια από την εμμηνόπαυση και συνεχισθεί για πάνω από 10 χρόνια.

Διφωσφονικά: Τα διφωσφονικά αποτελούν αποτελεσματική εναλλακτική λύση αντί των οιστρογόνων για την πρόληψη και τη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε γυναίκες που δεν πρέπει ή δεν θέλουν να ακολουθήσουν μια ορμονοθεραπεία. Τα διφωσφονικά θεωρούνται ως η δεύτερη γραμμή αντιμετώπισης της απορρόφησης των οστών μετά τα οιστρογόνα. Το κύριο προτέρημα της αλενδρονάτης (του πρώτου διφωσφονικού που έχει εγκριθεί από τον ΕΟΦ) έναντι των οιστρογόνων είναι ότι οι παρενέργειες περιορίζονται γενικά σε ελαφρά γαστρεντερικά συμπτώματα (συχνότερα έχουμε οισοφαγίτιδες). Σε μια παγκόσμια έρευνα που περιελάμβανε 994 γυναίκες σε μετεμμηνοπαυστικό στάδιο, αναφέρθηκε μείωση κατά 48% των καινούριων καταγμάτων στην σπονδυλική στήλη σε ασθενείς που λάμβαναν αλοενδρονάτη σε σύγκριση με τους ασθενείς που λάμβαναν εικονικό αδρανές φάρμακο (placebo).

Καλσιτονίνη: Η καλσιτονίνη είναι ένας ισχυρός παράγοντας ενάντια στην απορρόφηση των οστών που όπως έχει αποδειχθεί αποτελεί μια ασφαλή εναλλακτική λύση για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης σε γυναίκες που δεν αποτελούν υποψήφιες για θεραπεία υποκατάστασης οιστρογόνων. Ένα σχετικά μοναδικό αποτέλεσμα της καλσιτονίνης είναι η αναλγητική του δράση στον πόνω των οστών, πράγμα το οποίο μπορεί να αποδειχθεί εξαιρετικά ωφέλιμο ιδιαίτερα σε ασθενείς με κατάγματα. Όμως η καλσιτονίνη δεν μπορεί να ληφθεί από το στόμα. Λόγω του ότι η παρεντερική χορήγηση του φαρμάκου δεν είναι και πολύ βολική, αυτό ξεπεράστηκε με την χορήγησή του μέσω της ρινικής οδού, πράγμα το οποίο έκανε τους ασθενείς πιο δεκτικούς απέναντί του. Σε μια έρευνα όπου συμμετείχαν 208 γυναίκες σε μετεμμηνοπαυστικό στάδιο, παρατηρήθηκε μια αύξηση του 3% της οστικής πυκνότητας σε οστά της σπονδυλικής στήλης στην ομάδα των γυναικών που λάμβαναν καλσιτονίνη σε σύγκριση με το 1% στους ασθενείς που λάμβαναν εικονικό αδρανές φάρμακο (placebo).

Εκλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων (Selective Estrogen Receptor Modulators: SERMs):Οι εκλεκτικοί τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων, SERMs, αποτελούν μια άλλη εναλλακτική λύση για την πρόληψη της οστεοπόρωσης. Είναι ουσίες με συναγωνιστική των οιστρογόνων δράση σε ορισμένους ιστούς (οστά και καρδιαγγειακό σύστημα) και ανταγωνιστική σε άλλους (στήθος και μήτρα). Επομένως δεν φαίνεται να σχετίζονται με τον αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του στήθους ή του ενδομητρίου. Η αύξηση της οστικής πυκνότητας με την ραλοξιφένη (εγκεκριμένος SERM από τον ΕΟΦ) αγγίζει το 50%. Έρευνα που πραγματοποιήθηκε μας έδειξε πως η διαφορά στην οστική πυκνότητα μεταξύ ασθενών που λάμβαναν ραλοξιφένη και ασθενών που λάμβαναν εικονικό φάρμακο ήταν 2,4% για τα οστά της οσφυϊκής χώρας και 2,4% για το μηριαίο οστό.

Παράγοντες ενεργοποίησης σχηματισμού οστών

Φθόριο: Σε αντίθεση με τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της απορρόφησης των οστών (οιστρογόνα, διφωσφονικά και καλσιτονίνη), το φθόριο είναι το μόνο φάρμακο που χρησιμοποιείται στην θεραπεία της οστεοπόρωσης που ενεργοποιεί τον σχηματισμό νέου οστίτη ιστού. Παρόλο που οι έρευνες έχουν δείξει πως ο παράγοντας αυτός μπορεί να αυξήσει την οστική πυκνότητα, το ζήτημα είναι η ποιότητα αυτού του νέο-δημιουργούμενου οστού. Μεγάλες δόσεις φθορίου αυξάνουν την οστική μάζα στο σύνολο της σπονδυλικής στήλης, ενώ κάποιες άλλες έρευνες μιλούν για μειωμένη εισαγωγή ορυκτών στοιχείων στα οστά και αυξημένα ποσοστά καταγμάτων σε ισχίο και σπονδύλους.

Παραθυρεοειδής Ορμόνη (ΡΤΗ): Ανασυνδυασμένη ανθρώπινη παραθυρεοειδής ορμόνη (1-34) θεωρείται προς το παρόν ο μόνος παράγοντας ικανός να ενεργοποιήσει το σχηματισμό οστών που να χαρακτηρίζονται από φυσιολογική αρχιτεκτονική και σύσταση. Σε μια τυχαία ελεγχόμενη έρευνα εξετάστηκαν 34 γυναίκες σε μετεμμηνοριακό στάδιο για οιστρογόνα, οι οποίες μετά από ένα χρόνο έλαβαν παραθυρεοειδή ορμόνη με οιστρογόνα ή μόνο οιστρογόνα για 36 μήνες. Στην ομάδα που λάμβαναν παραθυρεοειδή ορμόνη με οιστρογόνα είχαμε 3 κατάγματα στη σπονδυλική στήλη, ενώ στην ομάδα που έπαιρναν μόνο οιστρογόνα είχαμε 10 κατάγματα.

Διουρητικά Θειαζίδης: Η θεαζίδη είναι γνωστό πως βοηθά στη μείωση της αποβολής ασβεστίου από τα ούρα ενώ ταυτόχρονα βοηθά στην αύξηση της οστικής πυκνότητας σε μέταλλα. Στις περισσότερες έρευνες, η μακροχρόνια χρήση διουρητικών θειαζίδης σχετίζεται με μειωμένο ρυθμό απώλειας οστικής μάζας και με ένα 40% ως 50% μείωση του κινδύνου κατάγματος του ισχίου αλλά και αλλού. Όμως ο ρόλος της θειαζίδης στην θεραπεία της οστεοπόρωσης δεν έχει ακόμα καθοριστεί.

Ασβέστιο και Βιταμίνη D: Το ασβέστιο και η βιταμίνη D θα πρέπει να χορηγούνται συστηματικά σε όλους τους ασθενείς ως μέρος της θεραπείας τους για την οστεοπόρωση. Όμως το ασβέστιο φαίνεται πως είναι ανάμεσα στους λιγότερο αποτελεσματικούς παράγοντες που βοηθούν στην αύξηση της οστικής μάζας. Έχει ωστόσο αποδειχθεί πως η χορήγηση από το στόμα calcitriol και alpha calcidol (1-αλφα-υδροξυβιταμίνη-D3) μπορεί να ανατρέψει τον ελαφρύ δευτερογενή υπερπαραθυρεοειδισμό, να μειώσει την απώλεια οστικής μάζας και να προλάβει κατάγματα στο ισχίο.

Συμπέρασμα

Το χαρακτηριστικό της οστεοπόρωσης είναι η μείωση της οστική μάζα. Σε όλο τον κόσμο η οστεοπόρωση αποτελεί πρόβλημα υγείας που απειλεί το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού. Η περιγραφική κατηγοριοποίηση της οστεοπόρωσης βοηθά στο ότι δίνεται έμφαση στην περίπλοκη παθογενετική της κατάστασης κι έτσι μπορούμε να μιλάμε για τους πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου. Το σίγουρο είναι πως η κατανόηση της αιτιολογίας και της παθοφυσιολογίας της οστεοπόρωσης θα εξελιχθεί με τον καιρό και με επιπλέον έρευνες. Σε κάθε περίπτωση είναι σημαντικό να γίνει μια σωστή κι έγκυρη διάγνωση ώστε να αποφευχθεί ο κίνδυνος κάποιου κατάγματος που είναι πολύ μεγάλος. Οι μέθοδοι οστικής πυκνομετρίας παρέχουν σημαντικές πληροφορίες που μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση της κατάστασης ώστε να καθοδηγηθεί ο ασθενής σωστά. Οι φαρμακευτικές αγωγές που χρησιμοποιούνται στην προσπάθεια αντιμετώπισης της οστεοπόρωσης είναι πολλές. Οι ακτινολόγοι και οι ορθοπαιδικοί χειρουργοί μπορούν να παίξουν πολύ σημαντικό ρόλο στην καθοριστική διάγνωση της οστεοπόρωσης και στην έναρξη της κατάλληλης θεραπείας.